1 – Renseignements généraux
Nom et Prénom Sexe
Date de naissance Ville et CP de naissance
Adresse
Téléphone fixe Portable
Adresse e-mail
Profession
Disposez vous d’un véhicule ? OUI NON
Formation (diplômes)
Connaissances ou aptitudes particulières
En dehors de l’ufologie, quels sont vos autres loisirs ?
2 – Compétences en ufologie
Depuis combien de temps vous intéressez-vous à l’ufologie ?
Faites vous partie d’une association ? Si oui laquelle ?
(Le cas échéant, retracez votre parcours ufologique sur une feuille séparée)
Combien d’enquêtes avez-vous réalisées ? En combien de temps ?
Sur le nombre de cas (suffisamment documentés) que vous avez enquêtés, quelle est la proportion de ceux pour lesquels vous êtes arrivés à une explication rationnelle ?
Parmi les enquêtes réalisées, pouvez vous en résumer quelques unes, en 6 à 8 lignes maximum, parmi celles qui vous semblent les plus intéressantes (Répondez à cette question sur une feuille séparée). Vous pouvez aussi répondre à cette question en communiquant la copie de quelques un des rapports que vous avez rédigés.
De quels matériels personnels disposez vous pour les enquêtes (enregistreurs (son, images, films, …), boussole, GPS, autres matériels …)
Sur quel secteur géographique accepteriez-vous d'intervenir ?
Quelle est votre disponibilité ? Compte tenu de vos activités, de quel préavis avez vous besoin pour intervenir ?
Quelles sont vos motivations pour vous impliquer dans ce projet ?
3 - Engagements de l’intervenant
Je certifie l’exactitude des renseignements fournis OUI NON
J’autorise le GEIPAN à utiliser les renseignements fournis dans le cadre de la mission des Intervenants de Premier Niveau (IPN) OUI NON
J’accepte les conditions fixées par le GEIPAN pour l’intervention des IPN et je m’engage à les respecter scrupuleusement OUI NON
Date Signature